چکیده RF جراحی

تعریف: فرکانس رادیویی (RF) یا RF جراحی باعث تخریب حرارتی بافت مورد نظر توسط یک جریان الکتریکی در فرکانس 0.5 مگاهرتز (RF) می شود. از آنجایی که نوک الکترود گرم نمی شود، کمترین آسیب حرارتی توسط RF جراحی به بافت های اطراف وارد می شود و نتایج زیبایی دیداری خوبی را در بافت ایجاد می کند. بنابراین، تماس RF جراحی با نام سرد یا “کوبلیشن” نیز شناخته می شود. در واقع با توجه به گستره و تنوع دستگاه های RF جراحی در بازار و کارکرد های مختلف هر کدام در نظر داریم با برسی اجمالی بتوانیم با توجه به تخصص شما بهترین انتخاب را برای خرید RF جراحی خوب به شما بکنیم.

حالت های انجام کار

 دارای سه حالت کار است: (الف) برش، (ب) برش و انعقاد و (ج) انعقاد.

بنابراین، می توان از آن برای اهداف مختلفی مانند برش، ابلیشن، فولگوراتاسیون، برداشتن اصلاحی بافت و انعقاد استفاده کرد. به دلیل عملکرد انعقادی، می توان هموستاز را به دست آورد و درواقع عمل آسانتر و سریعتر می شود.

موارد مصرف: در درمان بیماری‌های پوستی مختلف مانند درماتوز پاپولوزا سیاه، زگیل، مولوسکوم کونتاژیوزوم، کلوئید میلیا، خال‌های ملانوسیتی اکتسابی، مرکب و پوستی، کراتوز سبورئیک، تگ‌های پوستی، گرانولوما پیوژنیکوم، خال‌های اپیدرماسلی وروکوس، خال‌های اپیدرماسیال وروکوزی، سلول‌های بازویی، و کارسینوم و تلانژکتازی همچنین می توان از آن برای اندیکاسیون های زیبایی مانند لایه برداری مجدد، ترمیم لاله گوش و بلفاروپلاستی استفاده کرد. 

بیهوشی: این روش یا تحت بی حسی موضعی مخلوط یوتاکتیک از بی حس کننده های موضعی یا بی حسی موضعی تزریقی، تحت تمام احتیاط های آسپتیک انجام می شود.

روش کار: در حین کار، فقط نوک الکترود باید با بافت تماس پیدا کند. مدت زمان تماس واقعی الکترود با بافت باید بسیار کوتاه باشد تا از آسیب بیش از حد به بافت‌های عمیق‌تر جلوگیری شود. این امر را می توان با حرکت سریع الکترود انجام داد.

 عوارض: عوارض معمولا ناشایع هستند و عمدتاً به دلیل یک تکنیک نامناسب رخ می دهند. پزشک معالج باید از موارد منع مصرف این روش که در این دستورالعمل ها ذکر شده است آگاه باشد.

 صلاحیت پزشک: RF جراحی  ممکن است توسط یک متخصص پوست انجام شود که آموزش کافی را در طول دوره پس از فارغ التحصیلی یا از طریق فلوشیپ ها و کارگاه های معتبر اختصاص داده شده به جراحی RF کسب کرده است. او باید از تجهیزات و مراقبت های قبل و بعد از عمل آگاهی کافی داشته باشد. بلفاروپلاستی و بازسازی تمام صورت نیاز به آموزش تخصصی در کارگاه ها/مراکز اختصاصی دارد.

 تسهیلات: این روش ممکن است در اتاق عمل سرپایی پزشک انجام شود. برای روش‌ها و موقعیت‌های پیشرفته مانند درمان ضایعات خاص مانند ضایعات عروقی، لایه‌برداری مجدد صورت و بلفاروپلاستی، ممکن است یک مرکز تخصصی کاملا مجهز ترجیح داده شود.

مقدمه

RF جراحی از زمان پیدایش الکتریسیته در پزشکی مورد استفاده قرار گرفته است. همینطور از آن به شکلی دیگر برای درمان جراحی بافت های انسانی استفاده شده است. الکتروجراحی یک ابزار مهم و مفید در دستان جراح و تکنسین متخصص پوست است. واحدهای الکتروسرجری اولیه شبیه دسته های لحیم کاری پیچیده ای بودند که برای سوزاندن بافت ها استفاده می شد. دستگاه های مختلفی که برای این منظور ساخته شده اند دارای فرکانس های متفاوتی از جریان الکتریکی هستند. فرکانس جریان الکتریکی مورد استفاده در Hyfrecator 50 کیلوهرتز (50000 سیکل در ثانیه) است در حالی که در دستگاه هایی که در اتاق عمل هستند بین 500 تا 2000 کیلوهرتز می باشند. در این دستگاه ها، الکترود داغ می شود و بیشتر شبیه کوتر واقعی عمل می کند. یک واحد فرکانس رادیویی (RF) جریان استاندارد خانگی (60 سیکل) را به این محدوده فرکانس بالا (3-4 مگاهرتز)، مشابه فرکانس یک رادیو باند دریایی تبدیل می کند. از آنجایی که فرکانس مگاهرتز برای انتقال رادیو FM استفاده می شود، به این واحدهای جدیدتر الکتروسرجری که در این فرکانس نیز کار می کنند، واحدهای رادیوسرجری می گویند. 

مکانیسم عمل

امواج رادیویی ایجاد شده توسط این دستگاه از نوک الکترود به سمت بیمار حرکت می کند و از طریق  صفحه ای فلزی خنثی که در زیر بدن بیمار در مجاورت محل جراحی قرار می گیرد، به دستگاه بازگردانده می شود. بسته به دستورالعمل کارخانه سازنده دستگاه ، ممکن است صفحه اتصال به بدن نیاز به تماس مستقیم با پوست داشته یا نداشته باشد. بنابراین، توصیه های سازنده باید در هنگام استفاده از دستگاه رعایت شود. همانطور که جریان از بافت ها عبور می کند، امپدانس عبور جریان از بافت تولید گرما می کند، که آب بافت را به جوش می آورد و بخار ایجاد می کند و منجر به برش یا انعقاد بافت می شود.

سه الگوی جریانی توسط دستگاه تولید می شود:

1. کاملاً اصلاح شده، فیلتر شده، عمدتاً برای برش (برش میکروصاف) (90٪ برش و 10٪ انعقاد) استفاده می شود.
2. کاملاً اصلاح شده، عمدتاً برای برداشتن توده‌های اپیدرمی (50% برش و 50% انعقاد) استفاده می‌شود.
3. تا حدی اصلاح شده، عمدتاً برای هموستاز یا ضایعات عروقی انعقادی (90٪ انعقاد و 10٪ برش) استفاده می شود.

همانطور که قبلا ذکر شد، حداقل آسیب جانبی (تا 75 میکرومتر) توسط دستگاه های RF ایجاد می‌شود. دلایل این حداقل آسیب های جانبی به محل تماس عبارتند از:

1. الکترودها در طول عمل گرم نمی شوند.
2. فقط نوک الکترود با بافت در تماس است، آن هم برای مدت بسیار کوتاهی.
3. قطر الکترود کوچک است و بنابراین رابط الکترود-بافت نیز کوچک است.
4. RF از توان فرکانس بالا، اما با شدت کم استفاده می کند.

ابزار دقیق

ماشین آلات مختلف با مشخصات مختلف در بازار هند موجود است که در کشورهای مختلف تولید می شود. شرح مشخصات این ماشین آلات تجاری خارج از محدوده این دستورالعمل است. پزشک باید با دفترچه راهنمای کار دستگاه آشنا باشد و در صورت لزوم آموزش های مناسب را از سازنده ببیند. ^{[1] ، [2] ، [3] ، [4]}

الکترودهای مخصوص مورد استفاده در دستگاه های RF جراحی از تنگستن ساخته شده اند و در دمای عملیاتی ذوب نمی شوند. الکترودها انواع مختلفی دارند. این موارد عبارتند از:

1. الکترود نوک تیز بلند که برای درمان ضایعات کوچک مانند کلوئید میلیا، درماتوز پاپولوزا سیاه، وروکا پلانا، مولوسکوم و غیره استفاده می شود.
2. الکترود کمی ضخیم‌تر و زاویه‌دار با نوک تیز برای پر کردن خال‌های اپیدرمی و غیره استفاده می‌شود.
3. حلقه های سیمی (سیم های تنگستن به قطر 0.004، 0.007 و 0.009 اینچ) برای برش تگ های پوستی، خال های ملانوسیتی پیوندی، مرکب و پوستی و لایه برداری مجدد استفاده می شود.

روش های استریل ابزار

هندپیس و الکترودها را می توان اتوکلاو کرد (در صورت اجازه سازنده) یا با استفاده از محفظه فرمالین یا اکسید اتیلن استریل کرد. الکترودها همچنین ممکن است با نگهداری در محلول گلوترآلدئید (Cidex) استریل شوند. 

صلاحیت پزشک

یک متخصص پوست واجد شرایط می تواند پس از دریافت آموزش های کافی در این زمینه در طول دوره پس از فارغ التحصیلی یا  از طریق بورسیه های معتبر و کارگاه های عملی، جراحی RF را انجام دهد. پزشک ممکن است این روش را روی یک میوه یا گوشت انجام دهد تا کنترل خوبی روی دست قبل از آزمایش روی یک بیمار زنده داشته باشد.

امکانات عمل 

هنگام درمان ضایعات کوچک و کم، جراحی RF را می توان در اتاق عمل با نور کافی انجام داد. برای درمان ضایعات عروقی یا ضایعات گسترده روی صورت، در حالت ایده آل، باید از یک اتاق عمل کوچک ولی کاملا مجهز استفاده شود. نور و بزرگنمایی کافی (در صورت نیاز) لازم است و یک فن اگزوز (برای تخلیه دود) یا در حالت ایده آل، یک تخلیه کننده دود باید در محل موجود باشد.

انتخاب بیمار

 با اشاره به روش های قبلی RF (در صورت وجود)، تمایلات کلوئیدی، سابقه عفونت های تبخال و انتظارات خود بیمار در موارد نشانه های زیبایی باید در نظر گرفته شود. مشاوره مناسب با بیمار در رابطه با روش، نتایج مورد نظر، دوره بعد از عمل و عوارض احتمالی باید انجام شود.

RF در افراد دارای بدزخم و مایل به کلوئید منع مصرف دارد. آسپرین ممکن است حداقل 3 روز قبل از تاریخ جراحی قطع شود، زمانی که اقدامات گسترده RF در حال برنامه ریزی است. در ضایعات صورت، پرایمینگ با رتینوئیک اسید 0.025٪ یا هیدروکینون 2٪ ممکن است در فردی که تمایل به پیگمانتاسیون پس از التهاب دارد انجام شود. آسیکلوویر یا والاسیکلوویر پیشگیرانه ممکن است در مواردی با سابقه اخیر هرپس لبیالیس (از یک روز قبل از جراحی شروع شده و به مدت 1 هفته ادامه یابد) تجویز شود، به خصوص اگر قرار است این عمل روی صورت انجام شود. در تمام موارد باید رضایت آگاهانه گرفته شود و یک فرم دقیق (به پیوست 1 مراجعه کنید) باید ثبت شود.

موارد درمانی RF ها

1. عفونت ها: Verrucae، molluscum contagiosum.
2. متابولیک: زانتلاسما، گزانتوما.
3. بیماری های پوستی خوش خیم: کک و مک، درماتوز پاپولوزا سیاه (DPN)، آکنه، تگ های پوستی، آنژیوم گیلاسی، آنژیوم عنکبوتی، نایوی، تریکواپیتلیوما، سیرنگوما، هیدروسیستوم آپوکرین، کراتوز گچبری، پاپیلوما، نوروفیبروم، شاخ پوستی، کراتو بااکیوم، کراتوآهی گرانولوم پیوژنیکوم
4. بیماری های پوستی افراد سالخورده: کراتوز اکتینیک، کراتوز سبورئیک و لنتیژین های پیر.
5. عمل های قابل انجام روی ناخن: ماتریکسکتومی ناخن، هموستاز جراحی ناخن فرورفته و اونیکوگریفوزیس.
6. موارد زیبایی: برداشتن خال، تلانژکتازی، برداشتن موهای ناخواسته، اصلاح اسکار و لایه برداری مجدد، ترمیم لاله گوش، ایجاد فلپ، روش های اکولوپلاستیک و بلفاروپلاستی.

هیستوپاتولوژی ضایعات برداشته شده توسط جراحی RF (سطح D)

اغلب تصور می شود که آرتیفکت انعقاد حرارتی ناشی از به اندازه کافی گسترده نیست که در ارزیابی پاتولوژیست از نمونه ارائه شده تداخل ایجاد کند و از این رو بسیاری از متخصصان پوست حتی زمانی که بررسی هیستوپاتولوژیک (HPE) برنامه ریزی شده است، RF جراحی را انجام می دهند. باید به خاطر داشت که حتی آرتیفکت های جزئی ممکن است با HPE تداخل داشته باشند و از این رو توصیه می شود که RF جراحی برای تمام برش های برنامه ریزی شده برای HPE انجام نشود. اگر هر ضایعه ای توسط RF برداشته شد و بعداً HPE نیاز شد که لازم است، توصیه می شود این مسئله را به طور خاص در فرم درخواست ذکر کنید.

ترکیب RF با سایر روش های درمانی

RF ممکن است با روش های دیگر مانند کرایوسرجری ترکیب شود. 

موارد منع مصرف: موارد منع مصرف بسیار کمی برای انجام این تکنیک وجود دارد. این افراد شامل بیمارانی که تمایل به کلوئید دارند و افراد دارای اریتمی قلبی هستند. بیماران مبتلا به یک دوره فعال اخیر عفونت هرپس سیمپلکس باید با احتیاط و پس از تجویز آسیکلوویر پیشگیرانه درمان شوند. 

بیهوشی

اکثر ضایعات سطحی فقط به مخلوطی از اتاکتیک از بی حس کننده های موضعی/تزریق زایلوکائین 2% با یا بدون آدرنالین نیاز دارند. ترمیم سطح تمام صورت/بلفاروپلاستی ممکن است نیاز به آرامبخشی داخل وریدی داشته باشد.

رویه

یک طرح کلی از رویه فقط در اینجا توضیح داده شده است و تغییرات فردی بین عملگرهای مختلف وجود دارد. پس از  بی حسی موضعی، همانطور که در بالا توضیح داده شد، پوست ضایعه با پوویدون ید و نرمال سالین آماده می شود.  استفاده از الکل، حتی در مجاورت عمل، باید به شدت اجتناب شود زیرا بسیار قابل اشتعال است. الکترود مورد نظر با هندپیس ثابت می شود. ترجیحاً از الکترود با قطر کمتر و نوک باریک استفاده شود. الکترود روی یک گاز آغشته به نمک قرار می گیرد و دستگاه RF برای مدت کوتاهی با فشار دادن متناوب پدال پا فعال می شود. اگر پدال پا به طور مداوم فعال شود، دستگاه می سوزد. پس از هر بار استفاده، نوک الکترود روی سطح ناهموار گاز آغشته به نمک پاک می شود تا زمانی که تمام زائده ها و الودگی ها کاملا پاک شوند. این امر استریلیزاسیون را تضمین نمی کند، اما الکترود را تمیز می کند و فقط به گندزدایی سطحی کمک می کند. 

برای fulguration، دستگاه بر روی حداقل تنظیم قدرت قرار می گیرد. برای تماس، از تنظیم توان متوسط دستگاه ​​استفاده می شود. مبتدیان ممکن است با امتحان کردن قالب صابونی یا گاز مرطوب، تنظیم را تأیید کنند. توصیه می شود قبل از عبور امواج رادیویی، بافت را با آب نمک خیس کنید. این باعث کاهش مقاومت بافت می شود و این روش را می توان با توان کمتر RF انجام داد. هندپیس به صورت قلم  نگه داشته می شود و نوک الکترود به سرعت اما خیلی سریع روی بافت حرکت داده می شود تا فولوور/خراش یا بریده شود. زمان تماس نوک الکترود با بافت باید بسیار کوتاه باشد. تماس های طولانی تر ممکن است منجر به برش غیر ضروری و تشکیل اسکار شود.

عوامل موثر بر اثربخشی RF

عوامل زیر بر اثربخشی تأثیر می‌گذارند:

1. شدت تنظیم قدرت: برش بافت باید سریع و با کمترین الکترود و کمترین تنظیم توان مورد نیاز باشد تا آسیب بافت و خونریزی به حداقل برسد. اکثر ضایعات پوستی نیاز به تنظیم توان بین 10 تا 20 وات دارند. به طور کلی، انعقاد به تنظیمات توان بالاتری نسبت به برش نیاز دارد، که نیاز به تنظیمات توان بالاتری نسبت به خشک شدن یا بخار شدن دارد.
2. سطح الکترود و زمان تماس: یک الکترود با اندازه کوچک باعث انتشار حرارت جانبی کمتری می شود و نیاز به تنظیم توان کمتری دارد. روش های جریان برش به بهترین وجه با یک سوزن ظریف یا الکترود سیمی انجام می شود.
3. نوع جریان انتخاب شده: انتخاب شکل موج بستگی به این دارد که برش یا انعقاد هدف اصلی است.
4. وجود رطوبت: رطوبت در سطح بافت از زغال زایی یا ایجاد دوده سیاه جلوگیری می کند. بنابراین، سطح باید با گاز آغشته به نمک مرطوب شود.
5. زمان توقف پدال : یک دوره توقف 10 ثانیه بین دو تماس الکترود مورد استفاده برای برش در یک منطقه مورد جراحی ایده آل است. اجازه خنک سازی کافی را می دهد و از آسیب حرارتی تجمعی جلوگیری می کند.

نکات کاربردی و دستورالعمل های ویژه در حین کار با دستگاه RF جراحی

اپراتور باید به خاطر داشته باشد که از پدال پا به طور متناوب استفاده کند و آن را به طور مداوم فشار ندهد در غیر این صورت ژنراتور RF خواهد سوخت. اگر الکترود در حین کار به بافت بچسبد، نشان دهنده ناکافی بودن توان است. تنظیم توان باید به تدریج با افزایش 0.5 واحد افزایش یابد تا زمانی که الکترود دیگر نچسبد. از طرفی اگر جرقه یا زغال دیده شود نشان دهنده بالا بودن قدرت است. تنظیم توان را به طور مناسب کاهش دهید تا جرقه یا زغال‌زدگی مشاهده نشود. هنگام عمل بر روی نواحی ظریف مانند پلک ها، گوش، بینی و اندام تناسلی خارجی باید مراقبت های ویژه و احتیاط انجام شود.

سایر نکات مفید عبارتند از:

1. ضایعات ساقه دار باید بین دو هموستات بسته شوند، با یک حلقه سیمی بریده شوند و پایه با یک الکترود نوک توپ کوچک اتصال داده شود.
2. زائده های پوستی کوچک را می توان با یک پنس دندانه دار گرفت و با یک الکترود حلقه سیمی از پایه جدا کرد.
3. خال یا کراتوز سبورئیک را می توان با زیپ (حرکت کوتاه و سریع) توسط جراح مجرب و با یک حلقه سیمی تراشید. یک اپراتور مبتدی باید در حین برداشتن ضایعات پهن تر و صاف تر مراقب باشد.
4. یک متخصص پوست نباید اقدام به بلفاروپلاستی کند مگر اینکه در این روش آموزش کافی دیده باشد.
5. RF نباید در حضور اکسیژن انجام شود زیرا خطر انفجار وجود دارد. باید اطمینان حاصل شود که بیمار در طول عمل با صفحه زمین تماس دارد.
6. اپراتور باید هنگام کار بر روی ضایعات حاوی ویروس پاپیلومای انسانی استفاده از ماسک جراحی و محافظ چشم را در نظر بگیرد.

مراقبت های بعد از عمل

1. تمیز کردن با نرمال سالین: فقط مالیدن آن توصیه می شود زیرا مالش ممکن است منجر به اریتم مداوم شود.
2. آنتی بیوتیک موضعی: پماد فوسیدات سدیم/ پماد چشمی کلرامفنیکل (که می توان با خیال راحت در اطراف چشم استفاده کرد)/ پماد موپیروسین. پانسمان با گاز استریل و نوار چسب ضد حساسیت، در صورت لزوم پس از 48 ساعت برداشته شود.
3. استفاده از آنتی بیوتیک موضعی به مدت یک هفته.
4. آنتی بیوتیک های سیستمیک به مدت 5 روز، در صورت درمان ضایعات متعدد و پیش بینی عفونت.
5. ضد آفتاب، در صورت درمان نواحی در معرض آفتاب.

عوارض

عوارض در طول عمل RF کم است و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1. حین عمل: پارگی، زخم عمیق، خونریزی. با آموزش و تجربه کافی می توان بروز چنین عوارضی را به حداقل رساند. فشار برای مدت زمان کافی و انعقاد با الکترودهای توپی به دستیابی به هموستاز کمک می کند.
2. با رعایت اقدامات احتیاطی آسپتیک می توان از سپسیس جلوگیری کرد.
3. با استفاده از الکترودهای مناسب، تنظیمات برق مناسب و مهمتر از همه با تسلط بر تکنیک تماس بسیار کوتاه الکترود با بافت، می توان از ایجاد اسکار جلوگیری کرد.
4. تغییرات رنگدانه‌ای، به‌ویژه پرپیگمانتاسیون، در تایپ پوست هندی رایج است. با پرایمینگ هیدروکینون و استفاده منظم از ضدآفتاب ها می توان از آن جلوگیری کرد.
5. انتقال باکتری استافیلوکوکوس اورئوس از طریق الکترود از یک بیمار به بیمار دیگر امکان پذیر است در صورتی که ضد عفونی و استریل انجام نشود .

RF غیرتماسی بدون پلیت 

اخیراً چندین دستگاه رادیویی غیرآبلیوتیو جدید، هر دو سیستم تک قطبی و دوقطبی معرفی شده‌اند. این سیستم‌ها که به آن‌ها دستگاه‌های لیفت کننده پوست نیز گفته می‌شود، باعث لیفت شدن پوست صورت، گردن، شکم و غیره می‌شوند و در جوان‌سازی استفاده می‌شوند. این سیستم ها درم تحتانی را بدون از بین بردن اپیدرم گرم می کنند، در نتیجه باعث ایجاد بازسازی کلاژن و اثر سفت شدن پوست می شوند. تجربه و داده‌ها با این سیستم‌ها محدود است و از این رو قبل از ایجاد دستورالعمل‌های خاص برای استفاده از آنها نیاز به ارزیابی بیشتری دارد.

نتیجه گیری

جراحی RF در مقایسه با الکتروکوتر حرارتی سنتی ابزار بهتری است و دارای مزایای مشخصی مانند خونریزی کمتر، برش و همچنین توانایی انعقاد، حداقل اسیب به بافت، بهبودی سریع‌تر و نتایج زیبایی است. قبل از انجام این روش، آموزش عملی به شدت توصیه می شود.

منابع: 

1. برایدنستین جی بی. استفاده از الکتروسرجری با فرکانس بالا (رادیوسرجری) برای اعمال جراحی زیبایی. Dermatol Surg 1998؛ 24:397-400.
2. Chiarello SE، Radiovaporization RF. برش برای تبخیر و تراشیدن ضایعات پوستی. Dermatol Surg 2003؛ 29:755-8.
3. پولاک اس وی. الکتروسرجری پوست، نیویورک: چرچیل لیوینگستون; 1991.
4. Sachdeva S، Dogra A. فرسایش رادیوفرکانسی (RF) در پوست. هند J Dermatol Venereol Leprol 2007؛ 52 (3): 134-7.
5. بوتون RS، اسپنسر SK. اصول جراحی الکتریکی J Am Acad Dermatol 1987؛ 16:862-7.
6. Sebbon JE. جراحی الکتریکی: روش‌های با فرکانس بالا. J Dermatol Surg Oncol 1988؛ 14:367-71.
7. هاینر BL. الکترو جراحی برای پوست. Am Fam Physician 2002؛ 66:1259-66.
8. Sebbon JE. اصول الکتروجراحی: جریان برش و جراحی پوستی – قسمت 1. J Dermatol Surg Oncol 1988؛ 14:29 -31.
9. Sebbon JE. اصول الکتروسرجری: جریان برش و جراحی پوستی – قسمت 2. J Dermatol Surg Oncol 1988؛ 14:147-50.
10. هاینر BL. مبانی الکتروجراحی. J Am Board Fam Pract 1991؛ 4:419-26.
11. https://ijdvl.com/standard-guidelines-for-electrosurgery-with-radiofrequency-current/